Συντηρητική Αντιμετώπιση Ρήξης Μυοτενόντιου Στροφικού Πετάλου - Ρήξης Τένοντα Υπερακανθίου

Ο καθηγητής κ. Σαλμάς ήταν από τους πρώτους εξειδικευμένους χειρουργούς ώμου στην Αθήνα όταν το 1998 επέστρεψε από μετεκπαιδεύσεις στην Ζυρίχη της Ελβετίας δίπλα στον κορυφαίο χειρουργό ώμου Christian Gerber και την Βοστώνη δίπλα στον JP Warner καθηγητή του Πανεπιστημίου του Harvard διευθυντή του τμήματος ώμου στο Mass General Hospital. Στα πρώτα χρόνια το ιατρείο του καθηγητή ήταν ιατρείο αναφοράς παθήσεων ώμου.

Στις αρχές της δεκαετίας 2010 ο καθηγητής χειρουργούσε με μεγάλη επιτυχία ασθενείς με ρήξη του μυοτενοντίου στροφικού πετάλου και ως επί τω πλείστων ρήξη του τένοντα του υπερακανθίου και υπακανθίου μυός με μικρή τομή (mini open).

Τα τελευταία 15 χρόνια χειρουργεί τις ρήξεις του υπερακανθίου και υπακανθίου αρθροσκοπικά με εξαιρετικά αποτελέσματα ( όπως φαίνεται και από τις αξιολογήσεις των ασθενών). Το ποσοστό επαναρήξεων μετά το χειρουργείο είναι από τα μικρότερα στην διεθνή βιβλιογραφία. λόγω της 20ετούς και πλέον πείρας, της τεχνικής με ενισχυμένη συρραφή (double row ) αλλά και της ορθής επιλογής των υποψήφιων προς συρραφή ασθενών.

Αυτό είναι σημαντικό επειδή δεν συρράπτονται όλες οι ρήξεις του υπερακανθίου και του υπακανθίου αφού σε παραμελημένες και εκτεταμένες ρήξεις οι μύες υπόκεινται σε ατροφία και λιπώδη διήθηση και η επακόλουθη συρραφή αποτυγχάνει αφού οι μύες δεν λειτουργούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις ρήξης του τένοντα του υπερακανθίου και του υπακανθίου επιλέγεται εναλλακτικά η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική του ώμου.
Η πλειονότητα των ασθενών με ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου στον ώμο χρειάζονται χειρουργική αρθροσκοπική συρραφή του τένοντα. Η αντιμετώπιση των βλαβών του μυοτενόντιου στροφικού πετάλου πρέπει να είναι άμεση είτε όταν αφορά σε έναν τραυματισμό ή όταν αφορά σε χρόνια εκφύλιση και εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα. Με αυτόν τον τρόπο, δίνεται η ευκαιρία στον ασθενή να αποκαταστήσει τη δύναμη και το εύρος κίνησης της άρθρωσής του, καθώς χωρίς θεραπεία, η φλεγμονή και η ρήξη μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία και απώλεια λειτουργικότητας.Το είδος της θεραπείας εξαρτάται από έναν αριθμό παραγόντων, όπως τα συμπτώματα και κατά πόσον σχετίζονται με τον τραυματισμό στροφικού πετάλου, το επίπεδο δραστηριότητας και την ηλικία του ασθενούς.
Η ύπαρξη μιας ρήξης του στροφικού πετάλου και η μη συμμόρφωση του ασθενούς σε ένα θεραπευτικό πρωτόκολλο μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω επιδείνωση των συμπτωμάτων. Ο χρόνιος πόνος στον ώμο που επιδεινώνεται με την κίνηση είναι ένας λόγος για επίσκεψη στον Ορθοπαιδικό και η έγκαιρη συντηρητική θεραπεία μπορεί να αποσοβήσει μακροχρόνια την χειρουργική αντιμετώπιση.
Ο στόχος οποιασδήποτε θεραπείας είναι να μετριάσει τον πόνο και να αποκαταστήσει την λειτουργικότητα της άρθρωσης. Υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές επιλογές για την ρήξη του μυοτενόντιου στροφικού πετάλου, και ο ιατρός επιλέγει την καταλληλότερη και την προσαρμόζει για τον ασθενή. Όπως προαναφέρθηκε, ο Ορθοπαιδικός εξετάζει την ηλικία, το επίπεδο δραστηριότητας και την γενική κατάσταση του ασθενούς μαζί με το μέγεθος και το είδος βλάβης ή ρήξης του στροφικού πετάλου.Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η άμεση χειρουργική αποκατάσταση του στροφικού πετάλου οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα μετά από ρήξη, γεγονός που ισχυροποιεί την άποψη ότι αρχικά θα πρέπει να δοκιμάζεται η συντηρητική αντιμετώπιση πριν από οποιαδήποτε σκέψη για επέμβαση αποκατάστασης.

Μη Χειρουργική Αντιμετώπιση

Στο 50% περίπου των ασθενών, η συντηρητική (μη-χειρουργική) θεραπεία ανακουφίζει από τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργικότητα του ώμου, χωρίς ωστόσο να επηρεάζει την δύναμη η οποία βελτιώνεται συνήθως με χειρουργική επέμβαση.
Συντηρητική θεραπεία της εκφύλισης ή ρήξης του στροφικού πετάλου:

Ανακούφιση από τον πόνο:
- Αποφυγή επώδυνων κινήσεων και δραστηριοτήτων
- Αναλγητικά φάρμακα
- Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
- Φυσικοθεραπεία
- Υπακρωμιακή ένεση κορτικοστεροειδών (κορτιζόνη)
- Νευρικός αποκλεισμός (μπλοκ) του υπερπλάτιου νεύρου με βουπιβακαΐνη

Αποκατάσταση της κίνησης:
- Πρόγραμμα διατάσεων του αρθρικού θυλάκου και των μυών της άρθρωσης του ώμου.
- Κινησιοθεραπεία που επικεντρώνεται στην γληνοβραχιόνια (άρθρωση του ώμου), την θωρακοωμοπλατιαία, την ακρωμιοκλειδική και στερνοκλειδική άρθρωση, καθώς και στους μυς που σταθεροποιούν την ωμοπλάτη στο θωρακικό τοίχωμα.
-Φυσικοθεραπεία στην αυχενική και θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, λόγω της στενής σχέσης με τον ώμο και αποκατάσταση της δύναμης του ώμου με ενδυνάμωση των μυών του στροφικού πετάλου, των μυών που σταθεροποιούν την ωμοπλάτη, καθώς και του πλατύ ραχιαίου και του μείζονα θωρακικού.

Ιδιοδεκτικότητα:
- Σε ένα νεαρό άτομο που παρουσίαζει πρώιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις του στροφικού πετάλου, εξαιτίας της αστάθειας του ώμου, η φυσικοθεραπεία θα πρέπει να συμπληρώνεται από ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας.

Αποκατάσταση για αθλητές:
- Σε έναν αθλητή μετά την πρώτη περίοδο φυσικοθεραπείας, θα πρέπει να συμπεριληφθεί ένα ειδικό πρόγραμμα με συγκεκριμένες ασκήσεις ανάλογα με το άθλημα πριν την επανέναρξη των κανονικών αθλητικών δραστηριοτήτων
- Με την γήρανση του ενεργού πληθυσμού, αυτή η πτυχή της αποκατάστασης σε συνδυασμό με την προοδευτική επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες δεν πρέπει να παραλείπεται.

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι σε ασθενείς με μαζικές, μη-επισκευάσιμες ρήξεις του στροφικού πετάλου, τα αποτελέσματα είναι καλύτερα σε εκείνους με μεμονωμένες ρήξεις του οπισθίου πετάλου απ’ότι σε εκείνους με ρήξεις του προσθίου πετάλου ή με ρήξεις σε τρεις ή περισσότερους τένοντες του πετάλου. Στην εν λόγω μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 45 ασθενείς, η ανύψωση του άκρου πάνω από 160° επιτεύχθηκε σε 24 άτομα, με μεγαλύτερο ποσοστό αποτυχίας σε ασθενείς με ρήξεις του υποπλατίου ή σε ασθενείς με ρήξεις τριών και παραπάνω τενόντων.
Οι φυσικοθεραπευτές – σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό – θα πρέπει να είναι προσεκτικοί με τις διάφορες θεραπευτικές επιλογές και την εφαρμογή τους στην αντιμετώπιση της ρήξης του στροφικού πετάλου. Έχουν δημοσιευθεί ορισμένα εξαιρετικά άρθρα σχετικά με τις διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τον επώδυνο ώμο. Βάσει αυτών των άρθρων δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα των περισσότερων θεραπευτικών επιλογών για την αντιμετώπιση των παθολογιών του ώμου. Ειδικότερα, με βάση αυτές τις μελέτες, φαίνεται ότι η θεραπεία με υπερήχους, η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS), η μαγνητοθεραπεία, καθώς και διαφορετικές μέθοδοι θερμοθεραπείας δεν είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση των διαφόρων παθήσεων του ώμου, και ειδικότερα των ρήξεων του στροφικού πετάλου.
Ωστόσο, η θεραπεία με ηλεκτρομαγνητικά πεδία και χαμηλής ισχύος laser φαίνεται ότι επιδεικνύουν βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (placebo).

Συμπερασματικά, η μη χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα μετά από ρήξη του στροφικού πετάλου σε ένα μόνο μέρος των ασθενών.
Η πλειονότητα των ασθενών με ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου στον ώμο χρειάζονται χειρουργική αρθροσκοπική συρραφή του τένοντα.
Συνολικά, περίπου το 50% των ασθενών θα επωφεληθεί από το πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας και το τελικό αποτέλεσμα θα εξαρτηθεί από παραμέτρους όπως το μέγεθος της ρήξης, την ηλικία του ασθενούς και την χρονιότητα της βλάβης, μεταξύ άλλων. Οι ασκήσεις, στα πλαίσια της φυσικοθεραπείας, δημιουργούν νέα αιμοφόρα αγγεία στους τραυματισμένους τένοντες ενώ παράλληλα ενδυναμώνουν τους γειτονικούς μυς ώστε να αντισταθμίσουν το έλλειμμα της δύναμης του εκφυλισμένου τμήματος του στροφικού πετάλου.
Η μη χειρουργική θεραπεία αποτελεί τις περισσότερες φορές την πρώτη γραμμή θεραπείας, είτε την επιλέξουμε ως οριστική θεραπεία, είτε στοχεύουμε σε χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης. Στην δεύτερη περίπτωση, η συντηρητική θεραπεία, επιτρέπει την ύφεση της φλεγμονής που συνοδεύει μια ρήξη στο στροφικό πέταλο και τη διατήρηση της κινητικότητας του ώμου μέχρι τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης.