ΜΑΡΙΟΣ Γ. ΣΑΛΜΑΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ
ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Μετεγχειρητικό Πρωτόκολλο ολικής αντίστροφης αρθροπλαστικής ώμου

Γενικές πληροφορίες:

Η Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου έχει σχεδιαστεί ειδικά για τη θεραπεία της γληνοβραχιόνιας αρθρίτιδας, όταν συνδέεται με την ανεπανόρθωτη βλάβη του στροφικού πετάλου, σύνθετα κατάγματα, καθώς και για μια αναθεώρηση προηγούμενης Ολικής Αρθροπλαστικής Ώμου που έχει αποτύχει, στην οποία οι τένοντες του στροφικού πετάλου είναι ανεπαρκείς. Αρχικά είχε σχεδιαστεί και χρησιμοποιήθηκε στην Ευρώπη στα τέλη της δεκαετίας του 1980 από τον Grammont και έλαβε μόνο έγκριση από την FDA για χρήση στις ΗΠΑ τον Μάρτιο του 2004.
Το στροφικό πέταλο είναι είτε ανύπαρκτο ή ελάχιστα εμπλέκεται με την Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου. Ως εκ τούτου, η αποκατάσταση για ένα ασθενή μετά την Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου είναι διαφορετική από την αποκατάσταση μετά από μια παραδοσιακή Ολική Αρθροπλαστική ώμου. Ο χειρουργός, ο φυσικοθεραπευτής και ο ασθενής θα πρέπει να το λάβει αυτό υπόψη κατά τον καθορισμό του μετεγχειρητικού σχεδίου θεραπείας.

Σημαντικές έννοιες της διαχείρισης αποκατάστασης για το πρόγραμμα μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία Αντίστροφης Ολικής Αρθροπλαστικής ώμου είναι:

• Προστασία αρθρώσεων: Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εξάρθρωσης ώμου μετά από Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου από μια συμβατική Ολική Αρθροπλαστική ώμου.
-Αποφυγή της επέκτασης των ώμων πέρα από το ουδέτερο και συνδυασμός της προσαγωγή του ώμου και εσωτερικής περιστροφής για 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά.
-Οι ασθενείς με Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου δεν εξαρθρώνονται με το χέρι στην απαγωγή και εξωτερική περιστροφή. Συνήθως εξαρθρώνονται με το χέρι στην εσωτερική περιστροφή και προσαγωγή σε συνδυασμό με την επέκταση. Ως εκ τούτου, το να κάνετε μπάνιο με το λειτουργικό τμήμα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη δραστηριότητα ιδιαίτερα στην άμεση περι-εγχειρητική φάση.
• Λειτουργία δελτοειδούς: Η σταθερότητα και η κινητικότητα της άρθρωσης του ώμου πλέον εξαρτάται από το δελτοειδή και το περιωμοπλατιαίο μυϊκό σύστημα. Αυτή η έννοια γίνεται το θεμέλιο για τη διαχείριση της μετεγχειρητικής φυσικοθεραπείας για έναν ασθενή που έχει υποβληθεί σε Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου.
• Λειτουργία: Όπως και με μια συμβατική Ολική Αρθροπλαστική ώμου, μεγιστοποίηστε τη συνολική λειτουργία των άνω άκρων, τηρώντας τους περιορισμούς των μαλακών ιστών.
• Εύρος κίνησης: Η προσδοκία για καλύτερο εύρος κίνησης θα πρέπει να καθορίζεται για κάθε περίπτωση χωριστά ανάλογα με υποκείμενη παθολογία. Κανονικό / πλήρες ενεργό εύρος κίνησης της άρθρωσης του ώμου ύστερα από Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου δεν αναμένεται.


Βιομηχανική Αντίστροφης Ολικής Αρθροπλαστικής ώμου:

Η πρόσθεση της Αντίστροφης Ολικής Αρθροπλαστικής ώμου αντιστρέφει τον προσανατολισμό της άρθρωσης του ώμου με την αντικατάσταση του γληνοειδούς βοθρίου με μία γληνοειδή πλάκα βάσης και γληνοσφαίρας και τη βραχιόνια κεφαλή με έναν άξονα και κοίλο κύπελλο. Αυτή η σχεδίαση της πρόσθεσης μεταβάλλει το κέντρο περιστροφής της άρθρωσης του ώμου μετακινώντας την προς τα έσω και από κάτω. Αυτό αυξάνει στη συνέχεια το χέρι δελτοειδή και τη δελτοειδή πίεση, η οποία ενισχύει τόσο τη ροπή που παράγεται από το δελτοειδή, καθώς και τη γραμμή έλξεως / δράσης του δελτοειδούς. Αυτό το βελτιωμένο μηχανικό πλεονέκτημα του δελτοειδούς αντισταθμίζει για την ανεπαρκή RC, καθώς ο δελτοειδής γίνεται ο κύριος ανυψωτής της άρθρωσης του ώμου. Αυτό οδηγεί σε μια βελτίωση της ανύψωσης των ώμων και συχνά τα άτομα είναι σε θέση να αυξήσουν τις δραστηριότητες των άνω άκρων πάνω από το κεφάλι.


Πρωτόκολλο Αντίστροφης Ολικής Αρθροπλαστικής ώμου:

Ο σκοπός αυτού του πρωτοκόλλου είναι να παρέχει στο φυσικοθεραπευτή με ένα πρωτόκολλο κατευθυντήριας γραμμής / θεραπείας για τη μετεγχειρητική διαχείριση αποκατάστασης για έναν ασθενή που έχει υποστεί μια αντίστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου. Σε καμία περίπτωση δεν προορίζεται να είναι ένα υποκατάστατο για λήψη κλινικών αποφάσεων από τον θεραπευτή σχετικά με την εξέλιξη της μετεγχειρητικής αποκατάστασης ενός ασθενούς με βάση τη φυσική εξέταση / ευρήματα του κάθε ασθενούς, την πρόοδο, ή / και την παρουσία μετεγχειρητικών επιπλοκών. Αν ο φυσικοθεραπευτής απαιτεί βοήθεια στην πρόοδο ενός μετεγχειρητικού ασθενή που είχε αντίστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου ο θεραπευτής θα πρέπει να διαβουλεύεται με τον παραπομπών χειρουργό.
Το επίπεδο της ωμοπλάτης ορίζεται ως ο ώμος σε 30 μοίρες απαγωγής και προς τα εμπρός κάμψη με ουδέτερη περιστροφή. Το εύρος κίνησης που εκτελείται στο επίπεδο της ωμοπλάτης πρέπει να επιτρέπει την κατάλληλη ευθυγράμμιση της άρθρωσης ώμου.


Προφυλάξεις Εξάρθρωσης ώμου:

• Όχι κίνηση του ώμου πίσω από την πλάτη. (ΟΧΙ συνδυασμένη προσαγωγή του ώμου, εσωτερική περιστροφή και επέκταση.)
• Όχι γληνοβραχιόνια επέκταση πέραν του ουδέτερου.

Οι προφυλάξεις πρέπει να εφαρμοστούν για 12 εβδομάδες μετά την επέμβαση, εκτός αν ο χειρουργός συμβουλεύει συγκεκριμένα τον ασθενή ή το θεραπευτή με διαφορετικό τρόπο.


Χειρουργικές Εκτιμήσεις:

Η χειρουργική προσέγγιση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εκπόνηση του σχεδίου της μετεγχειρητικής φροντίδας.

• Παραδοσιακά η διαδικασία Αντίστροφης Ολικής Αρθροπλαστικής ώμου γίνεται μέσω μιας τυπικής δελτοθωρακικής προσέγγισης, η οποία ελαχιστοποιεί το χειρουργικό τραύμα στον πρόσθιο δελτοειδή.
• Μερικοί χειρουργοί εκτελούν αυτή τη διαδικασία μέσω μιας εξελιγμένης προσέγγισης, αποσύροντας τον πρόσθιο δελτοειδή από το πρόσθιο πλευρικό ένα τρίτο της κλείδας. Αυτό επιτρέπει για την ανώτερη έκθεση στη γληνοβραχιόνια άρθρωση μεταξύ του συμπιεσμένου πρόσθιου δελτοειδή και της κλείδας. Κατά το χειρουργικό κλείσιμο ο πρόσθιος δελτοειδής ράβεται πίσω στην ανατομική θέση του. Σε αυτές τις περιπτώσεις η πρόωρη δραστηριότητα δελτοειδή αντενδείκνυται. Προτείνεται μια παραλλαγή του παρακάτω πρωτοκόλλου για τους ασθενείς που είχαν μια ανώτερη προσέγγιση. Ο ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιήσει νάρθηκα για 4-6 εβδομάδες, να μην ξεκινήσει ισομετρικές δελτοειδή για τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες μετά την επέμβαση, να μην αρχίσει ενεργού εύρους κίνησης κάμψη για τουλάχιστον έξι εβδομάδες και να μην αρχίσει ενίσχυση δελτοειδή για τουλάχιστον 12 εβδομάδες μετά την επέμβαση.
• Η έναρξη αυτού του πρωτοκόλλου καθυστερεί 3-4 εβδομάδες μετά την Αντίστροφη Ολική Αρθροπλαστική ώμου για την αναθεώρηση ή / και με την παρουσία φτωχής οστικής μάζας που βασίζεται στην εκτίμηση του χειρουργού για την ακεραιότητα της χειρουργικής επιδιόρθωσης. Στην περίπτωση της καθυστερημένης έναρξης φυσικοθεραπείας ρυθμίστε παρακάτω τα χρονοδιαγράμματα, έτσι ώστε την ημέρα 1 να είναι η πρώτη μέρα της φυσικοθεραπείας. Η Πρόοδος στην επόμενη φάση βασίζεται σε κλινικά κριτήρια και χρονικά όρια.

Φάση Ι - Άμεση μετεγχειρητική φάση / Προστασία αρθρωσεων (1-6 εβδομάδες):

Στόχοι:

• Ο ασθενής και η οικογένειας ανεξάρτητοι με:
- Προστασία άρθρωσης
- Παθητικό εύρος κίνησης
- Παροχή βοήθειας με το νάρθηκα και τα είδη ένδυσης
- Παροχή βοήθειας με το πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι
- Κρυοθεραπεία
• Προώθηση επούλωσης των μαλακών ιστών / διατήρηση της ακεραιότητας της άρθρωσης που έχει αντικατασταθεί.
• Ενίσχυση παθητικού εύρους κίνησης.
• Επαναφορά ενεργού εύρους κίνησης αγκώνα / καρπού / χεριού.
• Ανεξαρτησία με δραστηριότητες της καθημερινής ζωής με τροποποιήσεις.
• Ανεξαρτησία με την κινητικότητα στο κρεβάτι, μεταφορές και η βάδιση σαν την κατάσταση προ της εισαγωγής.


Φάση Ι Προφυλάξεις:

• Ο νάρθηκας φοριέται για 3-4 εβδομάδες μετά την επέμβαση και αφαιρείται μόνο για την άσκηση και το μπάνιο μόλις είναι εφικτό. Η χρήση ενός νάρθηκα συχνά μπορεί να παραταθεί για ένα σύνολο 6 εβδομάδων, αν η τρέχουσα διαδικασία Αντίστροφης Ολικής Αρθροπλαστικής ώμου είναι μια χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης.
• Ενώ βρίσκεται σε ύπτια θέση, το περιφερικό βραχιόνιο / αγκώνας πρέπει να υποστηρίζεται από ένα μαξιλάρι ή πετσέτα προς αποφυγή επέκτασης των ώμων. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται "πάντα να είναι σε θέση να βλέπουν τον αγκώνα τους, ενώ βρίσκονται σε ύπτια θέση."
• Όχι ενεργητικό εύρος κίνησης ώμου.
• Όχι ανύψωση αντικειμένων με λειτουργικό άκρο.
• Όχι υποστήριξη του σωματικού βάρους με εμπλεκόμενα άκρα.
• Κρατήστε την τομή καθαρή και ξηρή (χωρίς βρέξιμο για 2 εβδομάδες). Όχι υδρομασάζ, τζακούζι για 4 εβδομάδες.


Οξεία Θεραπεία φροντίδας (Ημέρα 1 έως 4):

• Ξεκινήστε παθητικό εύρος κίνησης σε ύπτια θέση μετά από πλήρη επίλυση του διασκαληνού μπλοκ.
- Προώθηση κάμψης και ανύψωσης του επιπέδου της ωμοπλάτης σε ύπτια θέση με 90 μοίρες.
- Εξωτερική περιστροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης με το διαθέσιμο εύρος κίνησης, όπως υποδεικνύεται από τα διεγχειρητικά ευρήματα. Συνήθως περίπου 20-30 μοίρες.
- Όχι εύρος κίνησης εσωτερικής περιστροφής.
• Ενεργό / Ενεργώς Υποβοηθούμενο εύρος κίνησης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, του αγκώνα, του καρπού και του χεριού.
• Ξεκινήστε περιωμιαίες υπομέγιστη ανώδυνες ισομετρικές στο επίπεδο της ωμοπλάτης.
• Συνεχής κρυοθεραπεία για τις πρώτες 72 ώρες μετά την επέμβαση, μετά συχνή εφαρμογή (4-5 φορές την ημέρα για περίπου 20 λεπτά).
• Ασφαλίστε ότι ο ασθενής είναι ανεξάρτητος στην κινητικότητα στο κρεβάτι, τις μεταφορές και τη βάδιση
• Ασφαλίστε την ορθή εφαρμογή/ ευθυγράμμιση / χρήση νάρθηκα.
• Συμβουλέψτε τον ασθενή για σωστή θέση, στάση του σώματος, αρχικό πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι
• Παρέχετε στον ασθενή / οικογένεια με γραπτό πρόγραμμα στο σπίτι, συμπεριλαμβανομένων των ασκήσεων και το πληροφορίες πρωτοκόλλου.


Ημέρα 5 έως 21:

• Συνέχιση όλων των ασκήσεων, όπως παραπάνω (συνήθως 2-3 φορές την ημέρα).
• Ξεκινήστε υπομέγιστες ανώδυνες ισομετρικές δελτοειδή στο επίπεδο ωμοπλάτης (αποφυγή επέκτασης ώμου κατά την απομόνωση οπίσθιου δελτοειδή.)
• Συχνή κρυοθεραπεία (4-5 φορές την ημέρα για περίπου 20 λεπτά).


3 έως 6 εβδομάδες:

• Πρόοδος σε ασκήσεις που αναφέρονται παραπάνω.
• Πρόοδος παθητικού εύρους κίνησης:
- Προώθηση κάμψης και ανύψωσης του επιπέδου της ωμοπλάτης σε ύπτια θέση σε 120 μοίρες.
- Εξωτερική περιστροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης μέχρι σημείου ανοχής, με σεβασμό των περιορισμών των μαλακών ιστών.
• Ήπια άσκηση αντίστασης του αγκώνα, καρπού και χεριού.
• Συνέχιση συχνής κρυοθεραπείας.


Κριτήρια για την εξέλιξη στην επόμενη φάση (Φάση ΙΙ):

• Ανέχεται παθητικό εύρος κίνησης ώμου και ισομετρικές. Ενεργητικό εύρος κίνησης - ελάχιστο πρόγραμμα αντίστασης για τον αγκώνα, τον καρπό και το χέρι.
• Ο ασθενής επιδεικνύει την ικανότητα να ενεργοποιεί ισομετρικά όλα τα συστατικά του δελτοειδούς και του περιωμιαίου μυϊκού συστήματος στο επίπεδο της ωμοπλάτης.

Φάση ΙΙ -Ενεργητικό εύρος κίνησης / Πρώιμη φάση Ενίσχυσης (Εβδομάδα 6 έως 12):

Στόχοι:

• Συνέχιση της εξέλιξης παθητικού εύρους κίνησης (δεν αναμένεται πλήρες παθητικό εύρος κίνησης).
• Σταδιακή αποκατάσταση της ενεργητικού εύρους κίνησης.
• Έλεγχος πόνου και φλεγμονής.
• Επιτρέψτε τη συνεχή επούλωση των μαλακών ιστών / μην πιέζετε υπερβολικά την επούλωση των ιστών.
• Επαναποκατάσταση δυναμικών ώμων και σταθερότητα ωμοπλάτης.


Προφυλάξεις:

• Λόγω της πιθανότητας ενός ακρώμιου κάταγματος πίεσης πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς η άσκηση και η δραστηριότητα εξέλιξης του δελτοειδούς. Μια ξαφνική αύξηση της δραστηριότητας δελτοειδούς κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπερβολικό πίεση του ακρωμίου. Μια σταδιακή πρόοδος σε ανώδυνο ελεύθερο πρόγραμμα είναι απαραίτητη.
• Συνεχίστε να αποφύγετε την υπερέκταση των ώμων.
• Με την παρουσία φτωχής μηχανικής ώμου αποφύγετε τις επαναλαμβανόμενες ασκήσεις / δραστηριότητες ενεργητικού εύρους κίνησης του ώμου.
• Περιορισμός άρσης των αντικειμένων (όχι βαρύτερο από ένα φλιτζάνι καφέ).
• Όχι υποστήριξη του σωματικού βάρους από τα εμπλεκόμενα άνω άκρα.


Εβδομάδα 6 - 8:

• Συνεχίστε με πρόγραμμα παθητικού εύρους κίνησης.
• Στις 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά ξεκινήστε παθητικό εύρος κίνησης εσωτερικής περιστροφής μέχρι σημείου ανοχής (να μην υπερβαίνει τις 50 μοίρες) στο επίπεδο της ωμοπλάτης .
• Ξεκινήστε ενεργητικό / ενεργώς υποβοηθούμενο εύρος κίνησης ανάλογα με την περίπτωση.
• Προώθηση κάμψης και ανύψωση στην περιοχή της ωμοπλάτης σε ύπτια θέση με εξέλιξη σε κάθισμα / ορθοστασία.
• Εξωτερική και εσωτερική περιστροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης σε ύπτια θέση με εξέλιξη σε κάθισμα / ορθοστασία.
• Έναρξη ήπιων ωμοθωρακικών ρυθμικών ισομετρικών σταθεροποίησης εναλλασσόμενων σε ύπτιες ισομετρικές, όπως είναι κατάλληλο. Ελαχιστοποίηση εμπλοκής δελτοειδή κατά τη διάρκεια όλων των δραστηριοτήτων / ασκήσεων.
• Προώθηση ενίσχυσης στον αγκώνα, τον καρπό και το χέρι.
• Ήπιες γληνοβραχιόνιες και ωμοθωρακικές κινητοποιήσεις αρθρώσεων, όπως είναι κατάλληλο (Grade I και II).
• Συνεχίστε τη χρήση της κρυοθεραπείας, όπως απαιτείται.
• Ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να χρησιμοποιεί το χέρι του λειτουργικού άκρου για διατροφή και ελαφριές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής όπως το ντύσιμο.


Εβδομάδα 9 - 12:

• Συνεχίστε με τις παραπάνω ασκήσεις και πρόοδος σε λειτουργική δραστηριότητα.
• Αρχίστε ήπιες υπομέγιστες ανώδυνες ισομετρικές εσωτερικής και εξωτερικής περιστροφής γληνοβραχιονίου.
• Αρχίστε ήπια περιωμιαίες και δελτοειδείς υπομέγιστες ανώδυνες ισοτονικές ασκήσεις ενδυνάμωσης. Ξεκινήστε ενεργητικό εύρος κίνησης ύπτια προς τα εμπρός κάμψη και ανύψωση του επιπέδου της ωμοπλάτη με ελαφριά βάρη (0,5 - 1,4 kg) σε ποικίλους βαθμούς από την ανύψωση κορμού ως ενδείκνυται.
• Πρόοδος σε ήπιες ισοτονικές ασκήσεις ενδυνάμωσης εσωτερικής και εξωτερικής περιστροφής από την ίδια πλευρά με ελαφρύ βάρος (0.5-1.4kg) ή / και με ελαφριές ζώνες αντιστάσεως .


Κριτήρια για την εξέλιξη στην επόμενη φάση (Φάση ΙΙΙ):

• Βελτίωση της λειτουργίας του ώμου.
• Ο ασθενής επιδεικνύει ικανότητα να ενεργοποιεί ισοτονικά όλα τα συστατικά του δελτοειδούς και του περιωμιαίου μυϊκού συστήματος και κερδίζει δύναμη.

Φάση ΙΙΙ - Μέτρια ενίσχυση (Εβδομάδα 12 +)

Στόχοι:

• Ενίσχυση της λειτουργικής χρήσης των λειτουργικών άκρων και πρόοδος σε λειτουργικές δραστηριότητες.
• Ενίσχυση μηχανικής ώμου, μυϊκής δύναμης και αντοχής.


Προφυλάξεις:

• Όχι άρση αντικειμένων βαρύτερο από 2,7 kg με το λειτουργικό άνω άκρο
• Όχι ξαφνική ανύψωση ή σπρώξιμο.


Εβδομάδα 12 - 16:

• Συνεχίστε με το προηγούμενο πρόγραμμα, όπως ενδείκνυται.
• Πρόοδος σε ήπια κάμψη αντίστασης, ανύψωση σε όρθια στάση ανάλογα με την περίπτωση.

Φάση IV - Συνέχεια Προγράμματος στοσπίτι (Συνήθως 4 + μήνες μετεγχειρητικά):

• Συνήθως ο ασθενής είναι σε ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι που πρέπει να πραγματοποιηθεί 3-4 φορές την εβδομάδα με επίκεντρο την:
- Συνεχιζόμενη αύξηση της δύναμης
- Συνεχιζόμενη πρόοδος προς μια επιστροφή σε λειτουργικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες στο πλαίσιο ορίων, όπως προσδιορίζονται από την πρόοδο που σημειώθηκε κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης και περιγράφεται από χειρουργό και το φυσικοθεραπευτή.


Τα κριτήρια για την απαλλαγή από εξειδικευμένη θεραπεία:

• Ο ασθενής είναι σε θέση να διατηρήσει ανώδυνο ενεργητικό εύρος κίνησης ώμου που αποδεικνύει την ορθή μηχανική ώμου. (Συνήθως 80-120 μοίρες ανύψωσης με λειτουργική εξωτερική περιστροφή 30 περίπου μοιρών).
• Συνήθως είναι σε θέση να ολοκληρώσει ελαφριές δραστηριότητες.