ΜΑΡΙΟΣ Γ. ΣΑΛΜΑΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ
ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Μετεγχειρητικό Πρωτόκολλο αρθροσκοπικής αποκατάστασης συγκροτήματος επιχείλιου χόνδρου SLAP II & IV

Πρωτόκολλο αρθροσκοπικής αποκατάστασης επιχειλίου χόνδρου -Τύπος II, IV, και Σύνθετες Ρήξεις:

Ο σκοπός αυτού του πρωτοκόλλου αυτού είναι να παρέχει στους ιατρούς κατευθυντήριες οδηγίες της μετεγχειρητικής αποκατάστασης ενός ασθενή που έχει υποβληθεί σε αρθροσκοπική αποκατάσταση του επιχειλίου χόνδρου. Σε καμία περίπτωση δεν προορίζεται να υποκαταστήσει τη λήψη κλινικών αποφάσεων σχετικά με την εξέλιξη της μετεγχειρητικής πορείας του ασθενούς με βάση τη φυσική εξέταση / ευρήματα, την ατομική πρόοδο, ή/και την παρουσία μετεγχειρητικών επιπλοκών. Αν ένας ιατρός χρειάζεται βοήθεια όσον αφορά την εξέλιξη της μετεγχειρητικής πορείας ενός ασθενούς θα πρέπει να διαβουλευθεί με τον χειρουργό. Αν ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονη θεραπεία για τραυματισμό / αποκατάσταση (όπως αποκατάσταση στροφικού πετάλου) η θεραπεία θα αλλάξει (σε συνεννόηση με τον χειρουργό).
Ο τύπος κακώσεων SLAP Ι αποτελείται από εκφυλιστική τριβή του ανώτερου επιχείλιου χόνδρου, αλλά η επικόλληση του δικέφαλου στον επιχείλιο χόνδρο είναι άθικτη. Η άγκυρα δικεφάλου είναι άθικτη.
Ο τύπος κακώσεων SLAP ΙΙ δημιουργείται όταν η άγκυρα δικεφάλου έχει απομακρυνθεί μακριά από το επικόλληση του γληνοειδή.
Οι κακώσεις SLAP III περιλαμβάνουν μια ρήξη “λαβής κάδου” του ανώτερου επιχείλιου χόνδρου με άθικτη την άγκυρα δικεφάλου.
Οι κακώσεις SLAP IV περιλαμβάνουν μια ρήξη “λαβής κάδου” του ανώτερου επιχείλιου χόνδρου στην οποία η ρήξη εκτείνεται στον τένοντα δικεφάλου. Ο τένοντας δικεφάλου που έχει υποστεί ρήξη και ο επιχείλιος χόνδρος είναι εκτοπισμένοι μέσα στην άρθρωση.

Οι σύνθετες κακώσεις SLAP περιλαμβάνουν ένα συνδυασμό δύο ή περισσότερων τύπων SLAP, συνήθως II και III ή II και IV.

Αποκατάσταση της κάκωσης SLAP τύπου II:
• Γενικά, ο ανώτερος επιχείλιος χόνδρος πρέπει να επανατοποθετηθεί στο γληνοειδή και στην άγκυρα δικεφάλου σταθεροποιημένος.
• ΟΙ αθλητές που επιδίδονται σε ρίψεις με αυτή την κάκωση παρουσιάζονται συχνά με τον τένοντα δικεφάλου να αποσπάται από το γληνοειδές χείλος.
• Κακώσεις σαν “ξεφλούδισμα” μπορούν επίσης να παρατηρηθούν.
• Κατά την ανάπτυξη ενός προγράμματος αποκατάστασης είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η έκταση της βλάβης, καθώς και η θέση και ο αριθμός των ραμμάτων.

Αποκατάσταση της κάκωσης SLAP τύπου IV:
• Παρόμοια αποκατάσταση με τύπο ΙΙ. Ωστόσο, θα περιλαμβάνει αποκατάσταση δικεφάλου, εκτομή της “ξεφτισμένης” περιοχής ή τενοντόδεση.
• Η αποκατάσταση είναι παρόμοια με εκείνη του τύπου II εκτός από τη δραστηριότητα των δικεφάλων μυών.
• Τα χρονοδιαγράμματα για την ενεργό και με αντίσταση δραστηριότητα δικεφάλου ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση της συμμετοχής του δικεφάλου. Απαιτείται διαβούλευση με το χειρουργό σχετικά με την εξέλιξη της δραστηριότητας με βάση την ακεραιότητα της αποκατάστασης του τένοντα.
• Σε περιπτώσεις εκτομής δικεφάλου, μυϊκές συσπάσεις δικεφάλου συνήθως μπορούν να αρχίσουν μεταξύ έξι και οκτώ εβδομάδων μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Σε περιπτώσεις αποκατάστασης ρήξεων δικεφάλου ή τενοντόδεσης δικεφάλου, δεν συνιστώνται συνήθως δραστηριότητες δικεφάλου για τρεις μήνες μετά την επέμβαση.
• Ελαφριά ισοτονική ενδυνάμωση για την κάμψη του αγκώνα εισάγεται μεταξύ των εβδομάδων 12 και 16 μετεγχειρητικά (σε μερικές περιπτώσεις χειρουργοί και θεραπευτές τενοντόδεσης περιμένουν 16 εβδομάδες).
• Πλήρης δραστηριότητα δικεφάλου με αντίσταση δεν ξεκινούν μέχρι τις μετεγχειρητικές εβδομάδες 16 έως 20.
• Η πρόοδος σε συγκεκριμένες αθλητικές δραστηριότητες, όπως πλειομετρικές ασκήσεις και το διαλειμματικά αθλητικά προγράμματα, ακολουθεί παρόμοιες κατευθυντήριες γραμμές με αυτές που περιγράφονται για τις αποκαταστάσεις SLAP Τύπου II.

Φάση Ι Άμεση μετεγχειρητική φάση "προστατευόμενης κίνησης" (Ημέρα 1 - Εβδομάδα 6)

Στόχοι:
• Προστατέψτε την ανατομική αποκατάσταση
• Πρόληψη / ελαχιστοποίηση των παρενεργειών της ακινητοποίησης
• Προώθηση της δυναμικής σταθερότητας
• Ελάττωση του πόνου και της φλεγμονής

Μετεγχειρητική ημέρα 1 έως Εβδομάδα 2
• Νάρθηκας για 4 εβδομάδες
• Κοιμηθείτε σε νάρθηκα για 4 εβδομάδες
• Ενεργητικό εύρος κίνησης καρπού / χεριού / Ενεργητικό υποβοηθούμενο εύρος κινήσεων
• Ασκήσεις “σφιξίματος” με το χέρι
• Παθητικό εύρος κίνησης / Ενεργητικό υποβοηθούμενο εύρος κινήσεων:
-Κάμψη και ανύψωση στο επίπεδο της ωμοπλάτης έως 60 ° (εβδομάδα 2, κάμψη έως 75 °)
-Εξωτερική Περιστροφή / εσωτερική περιστροφή με το χέρι στο επίπεδο της ωμοπλάτης
- Εξωτερική Περιστροφή έως 10 ° -15 °
- Εσωτερική Περιστροφή έως 45 °
• Όχι εξωτερική περιστροφή ενεργητικού εύρους κίνησης, επέκταση ή απαγωγή
• Ισομετρικές υπό το μέγιστο για όλα το μυϊκό σύστημα στροφικού πετάλου, περιωμοπλατιαίου και ώμου
• Όχι απομονωμένες συσπάσεις δικεφάλου (δηλαδή, όχι ενεργή κάμψη του αγκώνα)
• Κρυοθεραπεία

Εβδομάδες 3-4
• Διακόψτε τη χρήση του νάρθηκα στις 4 εβδομάδες
• Συνεχίστε ήπιες ασκήσεις παθητικού εύρους κίνησης / ενεργητικού υποβοηθούμενου εύρους κίνησης (Ποσοστό προόδου με βάση την ανοχή του ασθενούς)
• Κάμψη και ανύψωση στο επίπεδο της ωμοπλάτης έως 90 °
• Απαγωγή σε 75-85 °
• Εξωτερική περιστροφή στο επίπεδο ωμοπλάτης σε 25-30 °
• Εσωτερική περιστροφή στο επίπεδο ωμοπλάτης σε 55-60 °
• Όχι εξωτερική περιστροφή ενεργητικού εύρους κίνησης, επέκταση, ή ανύψωση
• Έναρξη ρυθμικών ασκήσεων σταθεροποίησης με το παραπάνω εύρος κίνησης
• Έναρξη ιδιοδεκτικής εκπαίδευσης με το παραπάνω εύρος κίνησης
• Πρόοδος ισομετρικών ως άνω
• Συνεχίστε τη χρήση της κρυοθεραπείας

Εβδομάδες 5-6
• Ξεκινήστε ενεργητικό εύρος κίνησης του ώμου (όλες οι θέσεις, θέσεις χωρίς βαρύτητα και θέσεις με αντίσταση βαρύτητας με επαρκή μηχανική):
• Σταδιακά βελτίωση ενεργητικούς εύρους κίνησης και παθητικού εύρους κίνησης
• Κάμψη και ανύψωση στο επίπεδο της ωμοπλάτης έως 145 °
• Απαγωγή σε 145 °
• Εξωτερική περιστροφή 45-50 ° σε 45 ° απαγωγή
• Εσωτερική περιστροφή 55-60 ° σε 45 ° απαγωγή
• Επέκταση μέχρι σημείου ανοχής
• Μπορεί να ξεκινήσει ήπιες διατατικές ασκήσεις
• Χειροκίνητη αντίσταση απαλής ιδιοδεκτικής Νευρομυϊκής Διευκόλυνσης (PNF)
• Έναρξη με πρηνή πρόγραμμα άσκησης για περιωμοπλατιαίο μυϊκό σύστημα
• Ξεκινήστε ενεργητικό εύρος κίνησης κάμψης του αγκώνα και επέκτασης
• ΟΧΙ ενίσχυση δικεφάλου

Φάση ΙΙ: Ενδιάμεση Φάση-Μέτρια Φάση Προστασίας (Εβδομάδες 7-14)

Στόχοι:
• Σταδιακή αποκατάσταση πλήρους ενεργητικού και παθητικού εύρους κίνησης (εβδομάδα 10)
• Διατηρήστε την ακεραιότητα της χειρουργικής επιδιόρθωσης
• Επαναφορά μυϊκής δύναμης και ισορροπίας

Εβδομάδες 7-9:
• Σταδιακή πρόοδος ενεργητικού και παθητικού εύρους κίνησης
• Κάμψη, ανύψωση στο επίπεδο της ωμοπλάτης, και απαγωγή σε 180 °
• Εξωτερική περιστροφή 90-95 ° σε απαγωγή 90 °
• Εσωτερική περιστροφή 70-75 ° σε απαγωγή 90 °
• Επέκταση μέχρι σημείου ανοχής
• Ξεκινήστε ισοτονικές για ενδυνάμωση στροφικού πετάλου, περιωμοπλατιαίων, και ώμου
• Συνέχιση ενίσχυσης PNF
• Έναρξη του προγράμματος "Thrower’s Ten" εκτός από άσκηση αντίστασης δικεφάλου (σχετικά πρωτόκολλα)
• Αποκατάσταση τύπου II: ξεκινήσει υπό μέγιστες ανώδυνες ισομετρικές δικεφάλου
• Τύπος IV, και πολύπλοκες αποκαταστάσεις: συνεχίστε ενεργητικό εύρος κίνησης με κάμψη του αγκώνα επέκταση, όχι ισομετρικές δικέφαλου ή ισοτονική ενδυνάμωση

Εβδομάδες 10-12:
• Προώθηση εξωτερικής περιστροφής παθητικού / ενεργητικού εύρους κίνησης σε κίνηση ρίψεων
• Εξωτερική περιστροφή 110-115 σε 90 ° απαγωγή σε ρίπτες (εβδομάδες 10-12)
• Προώθηση ισοτονικών ασκήσεων ενδυνάμωσης ώμου, όπως παραπάνω
• Συνέχιση όλων των διατατικών ασκήσεων ως ανάγκη να διατηρηθεί το εύρος κίνησης.
• Προώθηση εύρους κίνησης σε λειτουργικές απαιτήσεις (π.χ. ενός αθλητή)
• Αποκατάσταση τύπου II: αρχίστε ήπια ισοτονική ενίσχυση δικεφάλου με αντίσταση στην εβδομάδα 12
• Τύπος IV και πολύπλοκες αποκαταστάσεις: αρχίστε ήπια υπομέγιστες ανώδυνες ισομετρικές δικεφάλου

Κριτήρια για την εξέλιξη στη Φάση ΙΙΙ
• Πλήρες ανώδυνο εύρος κίνησης
• Καλή σταθερότητα
• Μυϊκή δύναμη 4/5 ή περισσότερο
• Δεν υπάρχει πόνος ή ευαισθησία

Φάση ΙΙΙ: Φάση Ελάχιστης Προστασίας (εβδομάδες 14-20)

Στόχοι:
• Δημιουργία και διατήρηση πλήρους εύρους κίνησης
• Βελτίωση της μυϊκής αντοχής, δύναμης και διάρκειας
• Σταδιακά ξεκινήστε λειτουργικές ασκήσεις

Εβδομάδες 14-16:
• Συνέχιση όλων των διατατικών ασκήσεων (διατάσεις κάψας)
• Διατηρήστε την κίνηση ρίπτη (ειδικά εξωτερική περιστροφή)
• Συνεχίστε ασκήσεις ενδυνάμωσης του στροφικού πετάλου, περιωμοπλατιαίες και ώμου
• Αποκατάσταση τύπου II: προώθηση ισοτονικής ενίσχυση δικέφαλου ανάλογα με την περίπτωση
• Τύπος IV και πολύπλοκες αποκαταστάσεις: προώθηση ισοτονικής ενίσχυση δικέφαλου ανάλογα με την περίπτωση
• Πρόγραμμα «Thrower’s TEn" με ασκήσεις δικεφάλου ή βασικές ασκήσεις
• PNF χειροκίνητη αντίσταση
• Προπόνηση αντοχής
• Έναρξη ελαφρού πλειομετρικού προγράμματος
• Περιορισμένες αθλητικές δραστηριότητες (π.χ. ελαφρύ κολύμπι)

Εβδομάδες 16-20:• Συνέχιση όλων τις ασκήσεων που αναφέρονται παραπάνω
• Συνέχιση των διατάσεων
• Συνέχεια προγράμματος " Thrower’s Ten"
• Συνέχιση πλειομετρικού προγράμματος
• Έναρξη διαλειμματικού αθλητικού προγράμματος (π.χ. ρίψη).

Κριτήρια για την εξέλιξη στη Φάση 4
• Πλήρες ανώδυνο εύρος κίνησης
• Ικανοποιητική στατική σταθερότητα
• Μυϊκή δύναμη 75-80% της ετερόπλευρης πλευράς
• Όχι πόνος ή ευαισθησία

Φάση IV: Σύνθετη Φάση Ενίσχυσης (εβδομάδες 20-26)

Στόχοι:
• Βελτιωμένη μυϊκή δύναμη, διάρκεια και αντοχή
• Πρόοδος σε λειτουργικές δραστηριότητες
• Διατήρηση της σταθερότητας του ώμου

Εβδομάδες 20-26:
• Συνέχιση ασκήσεων ευλυγισίας
• Συνέχιση ισοτονικού προγράμματος ενίσχυσης
• Πρότυπα χειροκίνητης αντίστασης PNF
• Πλειομετρική ενδυνάμωση
• Προώθηση σε διαλειμματικά αθλητικά προγράμματα

Φάση V: Επιστροφή στην φάση δραστηριότητας (6-9 μήνες)

Στόχοι:
• Σταδιακή πρόοδος σε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς περιορισμούς συμμετοχής
• Συνέχιση διατάσεων και ενίσχυσης του προγράμματος