ΜΑΡΙΟΣ Γ. ΣΑΛΜΑΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ
ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Μετεγχειρητικό Πρωτόκολλο πρόσθιας σταθεροποίησης ώμου (Latarjet)

Η αστάθεια ώμου μπορεί να προκαλείται από συγγενή δυσμορφία, επαναλαμβανόμενες καταχρηστικές δραστηριότητες, ή / και τραυματικό εξάρθρημα. Η χειρουργική σταθεροποίηση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης ενδείκνυται μετά από αποτυχία συντηρητικής θεραπείας και την ύπαρξη υποτροπιάζουσας αστάθειας / υπεξαρθρήματος. Μπορεί να υποδειχθούν διαφορετικές χειρουργικές επεμβάσεις σε αυτή την κατάσταση, που συχνά χωρίζονται στις επεμβάσεις των μαλακών ιστών ή οστεώδεις επεμβάσεις.


Αστάθεια ώμου – Μαλακός ιστός:
Η χειρουργική αποκατάσταση με στόχο τη γληνοβραχιόνια άρθρωση των μαλακών ιστών για την αστάθεια του ώμου, συνήθως περιλαμβάνει αποκαταστάσεις επιχείλιου χόνδρου, με την πιο συνηθισμένη να είναι η αποκατάσταση Bankart. H Bankart lesion συνήθως συμβαίνει από την πρόσθια κατώτερη εξάρθρωση του βραχιονίου, με ρήξη του επιχείλιου χόνδρου από την προσκόλληση του στον γληνοειδή, αποσπώντας έτσι τον κατώτερο γληνοβραχιόνιο σύνδεσμο (IGHL). Η χειρουργική αντιμετώπιση προσανατολίζεται γύρω από την αποκατάσταση του επιχείλιου χόνδρου για να προσκολληθεί εκ νέου στο IGHL με την κατάλληλη ένταση. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί είτε αρθροσκοπικά ή με ανοικτή επέμβαση. Οι περισσότερες τραυματικές γληνοβραχιόνιες εξαρθρώσεις μπορεί όχι μόνο να προκαλέσουν Bankart lesion, αλλά μπορεί να δημιουργήσουν κατάγματα στην οπισθοπλάγια ανώτερη της βραχιονίου κεφαλής που ονομάζεται Hill-Sachs lesions. Μια αρνητική επίπτωση από αυτή τη διαδικασία περιλαμβάνει τη ραφή της κάψουλας πολύ σφιχτά, προκαλώντας μια σύμπτυξη της κάψουλας, και ως εκ τούτου μειώνοντας την εξωτερική περιστροφή που επιτρέπεται στην γληνοβραχιόνια άρθρωση. Άλλες επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν μασχαλιαία νευρική βλάβη, ρήξη υποπλατίου (μόνο σε ανοικτές αποκαταστάσεις που εκτελούνται με απόσπαση υποπλατίου και αποκατάσταση) και υποτροπιάζουσα αστάθεια. Εάν υπάρχει οστεώδης ανεπάρκεια στο γληνοειδή, που αντιπροσωπεύει 20% ή περισσότερο από τον πρόσθιο κατώτερο γληνοειδή, είναι βιοχημικά αδύνατο να αποκατασταθεί η ίδια σταθερότητα και για αυτό είναι πιο επιρρεπής σε επαναλαμβανόμενη αστάθεια και αποτυχία.

Αστάθεια ώμου - Οστεώδης ανεπάρκεια:
Σε περιπτώσεις όπου είναι παρούσα σημαντική οστεώδης ανεπάρκεια (όπου περισσότερο από 20% την επιφάνεια του γληνοειδούς λείπει) το να αντιμετωπιστούν μόνο τα θέματα των μαλακών ιστών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας μπορεί να οδηγήσουν σε ενδεχόμενη επανεμφάνιση της αστάθειας. Η οστεώδης ανεπάρκεια μπορεί να προκύψει από συγγενή δυσμορφία, τραύμα, ή υποτροπιάζουσα εξάρθρωση. Αυτές οι βλάβες δεν απεικονίζονται καλά σε απλές ακτινογραφίες και φαίνονται καλύτερα σε 3διαστατη αξονική τομογραφία. Όταν οι οστικές βλάβες γίνονται κρίσιμες σε διαστάσεις, η ανοικοδόμηση αυτού του ελλείμματος χρησιμοποιώντας αυτομόσχευμα οστών παράγει τα καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα. Η διαδικασία Latarjet είναι η πιο δημοφιλής και άκρως αποτελεσματική, μεταφέροντας το απώτατο κορακοειδή στην οστική ανωμαλία.

Χειρουργική τεχνική
Μια δελτοειδής - θωρακική προσέγγιση χρησιμοποιείται για να αποκαλυφθεί η κορακοειδής διαδικασία. Ο κορακοακρωμιακός σύνδεσμος η μικρή επικόλληση του θωρακικού μυός χωρίζονται, όπου ο κορακοβραχιόνιος μυς και η προέλευση της μικρής κεφαλής του δικεφάλου παραμένει άθικτη. Ο κορακοειδής οστεοτομείται στο "γόνατο" του αποδίδοντας οστεώδη μόσχευμα περίπου 1,5 cm σε μήκος. Λαμβάνεται μεγάλη φροντίδα για την αποφυγή βλάβης στους μαλακούς ιστούς και στο μυοδερματικό νεύρο στη γύρω περιοχή.
Με το χέρι στην εξωτερική περιστροφή, ο υποπλάτιος μυς είναι είτε χωρίζεται κατά το μήκος του ή αποσπάται από το μικρότερο κύρτωμα και η άρθρωση αποκαλύπτεται. Το μόσχευμα διαμορφώνεται και παίρνει σχήμα για να γεμίσει τη βλάβη και ασφαλίζεται με βίδες στερέωσης που τοποθετούνται στον πρόσθιο κατώτερο γληνοειδή. Με τον κορακοβραχιόνιο και το δικέφαλο να εξακολουθούν να συνδέονται με τον κορακοειδή, τώρα χρησιμεύουν ως ένας δυναμικός νάρθηκας που περαιτέρω σταθεροποιεί τη γληνοβραχιόνια άρθρωση.2-5 Η ρήξη υποπλατίου στη συνέχεια αποκαθίσταται.

Πιθανές επιπλοκές
Υπάρχουν αρκετές πιθανές επιπλοκές που μπορούν να συμβούν μετά από μια διαδικασία Latarjet. Λαμβάνοντας υπόψη την κορακοειδή οστεοτομία, υπάρχει κίνδυνος μη-ένωσης της μεταβιβαζόμενης κορακοειδούς διαδικασίας, η οποία λαμβάνει χώρα συνήθως στο 3% των ασθενών. Σε μια μακροπρόθεσμη παρακολούθηση από τους Banas et al, το 82% είχε οστική ένωση και το 14% είχε ινώδη ένωση του κορακοειδούς και του γληνοειδή. Παρά την οστεώδη ένωση, πολλοί ασθενείς συνέχισαν να εμφανίzουν δυσφορία για χρόνια μετεγχειρητικά και υποβλήθηκαν σε μια άλλη επέμβαση για να εξαχθούν οι βίδες. Η χαλάρωση των βιδών και η θραύση τους είναι άλλες πιθανές αιτίες ώστε ο ασθενής να υποβληθεί σε διαδικασία αφαίρεσης βιδών. Από την παρακολούθηση που πραγματοποιήθηκε από τους Banas et al, βρέθηκε ότι στο 14% των ώμων απαιτούνταν δευτερογενείς επεμβάσεις, στο 4% σταθεροποίηση, και στο 10% για την απομάκρυνση βιδών δευτερογενώς για δυσφορία. Μια τρέχουσα έρευνα αξιολογεί την βέλτιστη τοποθέτηση κοχλία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας για τη μείωση της χαλάρωσης, θραύσης, και δυσφορίας. Άλλες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων μυοσκελετικών δερματικών νεύρου και δυσλειτουργία υποπλατίου, αναφέρονται ως σπάνια γεγονότα.Ακολουθώντας μία διαδικασία Latarjet, ο πιο λειτουργικός περιορισμός που αναφέρθηκε είναι μια μείωση στο εξωτερικό εύρος περιστροφής της κίνησης. Παρά το γεγονός ότι μερικοί ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν σε εναέριο αθλητισμό, οι περισσότεροι δεν έχουν ανακτήσει την πλήρη εξωτερική περιστροφή. Σύμφωνα με Hovelius κ.ά, η μέση απώλεια της έξω στροφής ήταν 7,4 μοίρες στην προσαγωγή και 8 μοίρες στην απαγωγή. Οι επιπλοκές από τενοντίτιδα στροφικού πετάλου και οι περιορισμοί στην εξωτερική περιστροφή μπορεί να μειωθούν με την κατάλληλη εξέλιξη στην αποκατάσταση.

Αποκατάσταση
Πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι ο σκοπός της Latarjet διαδικασίας είναι να επαναφέρει πρόσθια σταθερότητα στην γληνοβραχιόνια άρθρωση. Ενώ αυτό είναι κατά κύριο λόγο μια οστεώδη διαδικασία, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεταθ στους μαλακούς ιστούς που διαδραματίζουν έναν κρίσιμο ρόλο στη διατήρηση της σταθερότητας. Η πρόωρη μετεγχειρητική θεραπεία πρέπει να προστατεύει την αποκατάσταση του ωμοπλατίου καθώς και τη αναπτυσσόμενο οστεώδη ένωση της κορακοειδούς διαδικασίας.
Δεδομένου ότι θα διαρκέσει περίπου 6-8 εβδομάδες για να σχηματιστεί μια οστεώδης ένωση του πρόσφατα ανακατασκευασμένου γληνοειδή, οι δικέφαλοι μύες και η κορακοβραχιόνια προσκόλληση πρέπει να προστατεύονται κατά τη διάρκεια της αρχικής μετεγχειρητικής περιόδου. Επιθετική επέκταση του ώμου και συνδυασμένη επέκταση και διάταση εξωτερικής περιστροφής δεν ενδείκνυται. Μόλις αρχίσει η ενίσχυση, ένα σταδιακά προοδευτικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης δικεφάλων και κορακοβραχιόνιου χρειάζεται να ακολουθείται για την ελαχιστοποίηση υπερβολικής πίεσης και ένταση στη μυϊκή προέλευσή τους.
Επιπλέον, απομονωμένο εξωτερικό εύρος περιστροφής της κίνησης πρέπει να επανακτηθεί σταδιακά μετά χειρουργική επέμβαση για να επιτρέψει την πρόσθια κάψα και τον υποπλάτιο να θεραπευθεί κατάλληλα. Για αυτό το λόγο, το εξωτερικό εύρος περιστροφής της κίνησης προωθείται σε ένα προστατευόμενο τρόπο, με πρώιμη έμφαση στην εξωτερική εκ περιτροπής εργασία που γίνεται σε μια ανοικτή θέση (δηλαδή πεδίο ωμοπλάτης σε περίπου 45 μοίρες απαγωγής) και στη συνέχεια σε θέσεις που σταδιακά πιέζουν τον υποπλάτιο (δηλαδή πλήρη προσαγωγή και στη συνέχεια 90 μοίρες απαγωγής και ανωτέρω). Ανατρέξτε στο πρωτόκολλο παρακάτω για περισσότερες λεπτομέρειες. (Στην περίπτωση αποσυναρμολόγησης και αποκατάστασης υποπλατίου, η εξωτερική περιστροφή πρέπει να προχωρήσει πιο αργά και πρέπει να αποφεύγονται διατάσεις επιθετικής εξωτερικής περιστροφής και ενδυνάμωσης εσωτερικής περιστροφής μέχρι να θεραπευτεί ο υποπλάτιος. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι χρήσιμο να έχετε μια «ασφαλή ζώνη» του αρχικού εξωτερικού εύρους περιστροφής της κίνησης από τον παραπομπών χειρουργό, όπως καθορίζεται από τον διεγχειρητικό έλεγχο είτε από το εγχειρητικό σημείωμα ή κατόπιν συζήτησης με τον χειρουργό).
Λόγω της χειρουργικής τεχνικής και της πρώιμης ακινητοποίησης που απαιτούνται για την προώθηση της επούλωσης, ο υποπλάτιος δεν μπορεί να επηρεαστεί μόνο από την άποψη του μήκους, αλλά και από την άποψη της παραγωγής δύναμης και ιδιοδεκτικότητας. Ως εκ τούτου, συγκεκριμένη ιδιοδεκτικότητα υποπλατίου και η ενίσχυση χρειάζεται να ενσωματωθεί για να ενισχυθεί η λειτουργία υποπλατίου μετεγχειρητικά.
Ο κλινικός γιατρός πρέπει να προσαρμόσει το πρόγραμμα αποκατάστασης για να αντιμετωπίσει τη μοναδική δομή του υποπλατίου για να ενισχύσει τις άνω και κάτω ίνες υποπλατίου. Αυτό δικαιολογείται λόγω του γεγονότος ότι ο υποπλάτιος νευρώνεται από νεύρα της άνω και κάτω ωμοπλάτης, μαζί με την παρουσία δύο διαφορετικών ευθυγραμμισμένων μυϊκών ινών. Ως εκ τούτου, η δράση του έχει περιγραφεί σαν εκείνη δύο διαφορετικών μυών, ανάλογα με την λειτουργική δραστηριότητα. Οι άνω ίνες ευθυγραμμίζονται κατά κύριο λόγο με οριζόντιο τρόπο και οι χαμηλότερες ίνες είναι διατεταγμένες σε περισσότερο πλάγια ευθυγράμμιση. Ως εκ τούτου, κάποιος πρέπει να είναι επιλεκτικός στο πρωτόκολλο αποκατάστασης για τη μέγιστη τόνωση του κατάλληλου τμήματος του υποπλατίου με τη σωστή άσκηση.


Πρόσθια σταθεροποίηση του ώμου: Πρωτόκολλο Latarjet

Ο σκοπός αυτού του πρωτοκόλλου είναι να παρέχει στον κλινικό ιατρό τις κατευθυντήριες γραμμές για την μετεγχειρητική πορεία του ασθενή που έχει υποβληθεί σε Laterjet για πρόσθια σταθεροποίηση. Σε καμία περίπτωση δεν προορίζεται να είναι ένα υποκατάστατο λήψης αποφάσεων σχετικά με την κλινική εξέλιξη της μετεγχειρητικής πορείας του ασθενούς με βάση την φυσική εξέταση και τα ευρήματα, την ατομική πρόοδο, ή / και την παρουσία μετεγχειρητικών επιπλοκών. Εάν ένας κλινικός ιατρός απαιτεί βοήθεια στην εξέλιξη ενός μετεγχειρητικού ασθενούς, που έχει κάνει μεταφορά πλατύ ραχιαίου τένοντα για ανεπανόρθωτη ρήξη στροφικού πετάλου, θα πρέπει να διαβουλεύεται με τον παραπομπών χειρουργό.
Η Πρόοδος στην επόμενη φάση βασίζεται σε Κλινικά κριτήρια ή / και χρονικά πλαίσια.

Φάση Ι - Άμεση μετεγχειρητική φάση (Εβδομάδες 1 - 3)

Στόχοι:
• Ελαχιστοποίηση του πόνου στον ώμο και της φλεγμονώδους απόκρισης
• Προστατέψτε την ακεραιότητα της χειρουργικής επιδιόρθωσης
• Επίτευξη σταδιακής αποκατάστασης του παθητικού εύρους κίνησης
• Ενίσχυση / εξασφάλιση επαρκούς λειτουργίας της ωμοπλάτης

Προφυλάξεις / Εκπαίδευση των ασθενών:
• Όχι ενεργό εύρος κίνησης του λειτουργικού ώμου
• Όχι υπερβολικό εξωτερικό εύρος περιστροφής της κίνησης / διατάσεις. Σταματήστε με την πρώτη αίσθηση του τέλους
• Παραμείνετε σε νάρθηκα, αφαιρώντας μόνο για το μπάνιο. Ντους με το χέρι που πραγματοποιήθηκε στο πλευρό
• Όχι ανύψωση αντικειμένων με τον λειτουργικό ώμο
• Κρατήστε τομές καθαρές και στεγνές
• Εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την περιορισμένη χρήση των άνω άκρων, παρά την πιθανή έλλειψη ή ελάχιστου πόνου ή άλλα συμπτώματα

Δραστηριότητα:
• Το χέρι σε νάρθηκα, εκτός κατά την εκτέλεση περιφερικών ασκήσεων των άνω άκρων
• (Παθητικό εύρος κίνησης) / Ενεργώς υποβοηθούμενο εύρος κίνησης / (Ενεργητικό εύρος κίνησης) αγκώνα και καρπού / χεριού
• Ξεκινήστε παθητικό εύρος κίνησης ώμου (μην πιέζετε με επώδυνη κίνηση)
• Προώθηση κάμψης και αύξηση στην ανοχή
• Απαγωγή στο επίπεδο της ωμοπλάτης σε ανοχή
• Εσωτερική περιστροφή έως 45 μοίρων στις 30 μοίρες απαγωγής
• Εξωτερική περιστροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης 0-25 μοίρες. Αρχίστε σε 30-40 μοίρες απαγωγής, εκτιμήστε ακεραιότητα πρόσθιας κάψας των ιστών με εύρος κίνησης εξωτερικής περιστροφής
• Ωμοπλατιαίες ασκήσεις ρολογιού με προώθηση σε ισομετρικές ασκήσεις ωμοπλάτης
• “Σφίξιμο μπαλακιού”
• Ύπνο με τον νάρθηκα να υποστηρίζει τον λειτουργικό ώμο, τοποθετήστε μια πετσέτα κάτω από τον αγκώνα για πρόληψη υπερέκτασης των ώμων
• Συχνή κρυοθεραπεία για τον πόνο και τη φλεγμονή
• Εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη στάση του σώματος, την προστασία των αρθρώσεων, την στάση, την υγιεινή, κ.λπ.

Ορόσημα για το στάδιο ΙΙ:
• Κατάλληλη επούλωση της χειρουργικής αποκατάστασης
• Συμμόρφωση με τις προφυλάξεις και τις κατευθυντήριες γραμμές για την ακινητοποίηση
• Τουλάχιστον 100 μοίρες παθητική εμπρός ανύψωση και 30 μοίρες παθητική εξωτερική περιστροφή σε 20 μοίρες απαγωγής
• Ολοκλήρωση των δραστηριοτήτων της φάσης Ι, χωρίς πόνο ή δυσκολία

Φάση II - Ενδιάμεση Φάση / Εύρος κίνησης (Εβδομάδα 4-9)

Στόχοι:
• Ελαχιστοποίηση του πόνου στον ώμο και της φλεγμονώδους απόκρισης
• Προστατέψτε την ακεραιότητα της χειρουργικής επιδιόρθωσης
• Επίτευξη σταδιακή αποκατάσταση ενεργητικού εύρους κίνησης
• Απογαλακτισμός από το νάρθηκα μέχρι το τέλος της εβδομάδας 4-5
• Ξεκινήστε ελαφριές δραστηριότητές στο επίπεδο της μέσης

Προφυλάξεις:
• Όχι ενεργή κίνηση του ώμου μέχρι επαρκές παθητικό εύρος κίνησης με καλή μηχανική
• Όχι ανύψωση με το επηρεασμένο άνω άκρο
• Όχι υπερβολική περιστροφή εξωτερικού εύρους κίνησης / διατάσεις
• Μην εκτελείτε δραστηριότητες ή ασκήσεις ενδυνάμωσης που δημιουργούν υπερβολικό φορτίο στην πρόσθια κάψουλα της άρθρωσης του ώμου (δηλαδή όχι pushups, κ.λπ.)
• Όχι εσωτερική περιστροφή (άδειο δοχείο) κατά τη διάρκεια κάθε σταδίου της αποκατάστασης λόγω της δυνατότητας πρόσκρουσης

Πρόωρη Φάση ΙΙ (περίπου εβδομάδα 4):
• Προωθήστε παθητικό εύρος κίνησης ώμου (μην κάνετε επώδυνη κίνηση)
• Προώθηση κάμψης και αύξηση στην ανοχή
• Απαγωγή στο επίπεδο της ωμοπλάτης σε ανοχή
• Εσωτερική περιστροφή με 45 μοίρες σε 30 μοίρες απαγωγής
• Εξωτερική περιστροφή σε 0-45 μοίρες. Ξεκινήστε στις 30-40 μοίρες απαγωγής. Εκτιμήστε την πρόσθια ακεραιότητα των ιστών της κάψουλας με εξωτερική περιστροφή εύρος της κίνησης. Ζητείστε καθοδήγηση από διεγχειρητικές μετρήσεις της εξωτερικής περιστροφής εύρους κίνησης.
• Κινητοποιήσεις γληνοβραχιόνιας άρθρωσης (Grade I, II), όταν το εύρος της κίνησης είναι σημαντικά μικρότερο από το αναμενόμενο. Οι κινητοποιήσεις θα πρέπει να γίνονται σε κατευθύνσεις περιορισμένης κίνησης και μόνο μέχρι να αποκτηθεί επαρκές εύρος κίνησης.
• Αντιμετωπίστε ωμοθωρακικούς περιορισμούς και περιορισμούς κινητικότητα του κορμού. Οι ωμοθωρακικές κινητοποιήσεις και οι κινητοποιήσεις θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπως ενδείκνυται (Grade I, II, III), όταν το εύρος της κίνησης είναι σημαντικά μικρότερο από το αναμενόμενο. Οι κινητοποιήσεις θα πρέπει να γίνονται σε κατευθύνσεις περιορισμένες και μόνο μέχρι να αποκτηθεί επαρκές εύρος κίνησης.
• Ξεκινήστε διατάσειςς ενσωμάτωσης της οπίσθιας κάψας
• Διαγώνιες διατάσεις προσαγωγής
• Διατάσεις εσωτερικής περιστροφήςαπό την ίδια πλευρά
• Συνεχίστε κρυοθεραπεία για τον πόνο και τη φλεγμονή
• Συνεχής εκπαίδευση των ασθενών: στάση, προστασία των αρθρώσεων, στάση, υγιεινή, κ.λπ.

Υστερη Φάση ΙΙ (περίπου εβδομάδα 6):
• Προωθήστε παθητικό εύρος κίνησης ώμου (μην κάνετε καμία επώδυνη κίνηση)
• Προώθηση κάμψης, ανύψωσης, και απαγωγής στο επίπεδο της ωμοπλάτης μέχρι σημείου ανοχής
• Εσωτερική περιστροφή μέχρι σημείου ανοχής σε πολλαπλές γωνίες της απαγωγής
• Εξωτερική περιστροφή μέχρι σημείου ανοχής. Πρόοδος σε πολλαπλές γωνίες της απαγωγής μόλις> / = 35 μοίρες σε 0-40 βαθμούς απαγωγής
• Ωμοβραχιόνιας και ωμοθωρακικές κινητοποιήσεις αρθρώσεων (Grade I-IV)
• Πρόοδος σε δραστηριότητες ενεργητικού εύρους κίνησης / ενεργώς υποβοηθούμενου εύρους κίνησης του ώμου μέχρι σημείου ανοχής με καλή μηχανική ώμου(δηλαδή ελάχιστη έως καμία ωμοθωρακική υποκατάσταση έως και 90-110 μοίρες ανύψωσης).
• Ξεκινήστε ρυθμικές ασκήσεις σταθεροποίησης
• Εξωτερική περιστροφή / εσωτερική περιστροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης
• Κάμψη / επέκταση και απαγωγή / προσαγωγή σε διάφορες γωνίες ανύψωσης
• Συνέχιση ενεργητικού εύρους κίνησης αγκώνα, καρπού και χεριού
• Ενίσχυση συστολέων ωμοπλάτης και άνω περιστροφέων
• Έναρξη ισορροπημένου ενεργητικού εύρους κίνησης / πρόγραμμα ενίσχυσης
• Αρχικά σε χαμηλές δυναμικές θέσεις
• Αποκτήστε μυϊκή αντοχή με υψηλές επαναλήψεις των 30-50 και χαμηλή αντίσταση
• Οι ασκήσεις θα πρέπει να είναι προοδευτικές όσον αφορά την ένταση, ανύψωση των ώμων, και πίεση για την πρόσθια κοινή κάψουλα
• Σχεδόν πλήρης ανύψωση στο επίπεδο ωμοπλάτης πρέπει να επιτευχθεί πριν αρχίσει η ανύψωση σε άλλα επίπεδα
• Όλες οι δραστηριότητες θα πρέπει να είναι χωρίς πόνο και χωρίς δείγματα υποκατάστασης
• Οι ασκήσεις θα πρέπει να αποτελούνται από ανοικτές και κλειστές δραστηριότητες της αλυσίδας
• Δεν πρέπει να εκτελούνται αυτή τη στιγμή άρση βαρέων αντικειμένων ή πλειομετρικές ασκήσεις
-Έναρξη ανυψώσεων “full can” στο επίπεδο της ωμοπλάτης σε 90 μοίρες με καλή μηχανική
-Έναρξη εξωτερικής περιστροφής / ενίσχυση εσωτερικής περιστροφής χρησιμοποιώντας την άσκηση σωλήνωσης σε 0 ° απαγωγής
-Έναρξη εξωτερικής περιστροφής από την ίδια πλευρά με ρολό
-Έναρξη χειροκίνητης αντίστασης ύπτιας εξωτερικής περιστροφής στο επίπεδο ωμοπλάτη (ελαφριά αντίσταση)
-Έναρξη πρήνης κωπηλασία σε 30/45/μοίρες βαθμούς απαγωγής με ουδέτερη θέση του βραχίονα
• Συνεχίζεται η κρυοθεραπεία για τον πόνο και τη φλεγμονή
• Συνεχής εκπαίδευση των ασθενών: στάση, προστασία των αρθρώσεων, τοποθέτηση, την υγιεινή, κ.λπ.

Ορόσημα για το στάδιο ΙΙΙ:
• Παθητική πρόσθια ανύψωση τουλάχιστον 155 μοίρες
• Παθητική εξωτερική περιστροφή εντός 8-10 μοιρών ετερόπλευρης πλευράς σε 20 μοίρες απαγωγή
• Παθητική εξωτερική περιστροφή τουλάχιστον 75 μοίρες σε 90 μοίρες απαγωγής
• Ενεργή πρόσθια ανύψωση σε τουλάχιστον 145 μοίρες με καλή μηχανική
• Κατάλληλη στάση της ωμοπλάτης κατά την ηρεμία και δυναμικό έλεγχο της ωμοπλάτης με εύρος κίνησης και λειτουργικές δραστηριότητες
• Ολοκλήρωση των δραστηριοτήτων της φάσης ΙΙ, χωρίς πόνο ή δυσκολία

Φάση ΙΙΙ - Φάση Ενίσχυσης (περίπου Εβδομάδα 10 - Εβδομάδα 15)

Στόχοι:
• Κανονικοποίηση δύναμης, αντοχής, νευρομυϊκού ελέγχου
• Επιστροφή πλήρως σε λειτουργικές δραστηριότητες στο ύψος του στήθους
• Σταδιακή και προγραμματισμένη συγκέντρωση της πίεσης στην πρόσθια αρθρική κάψα

Προφυλάξεις:
• Μην πιέζετε υπερβολικά την πρόσθια κάψα με επιθετικές πάνω από το κεφάλι δραστηριότητες / ενδυνάμωση
• Αποφεύγετε αθλήματα / δραστηριότητες επαφής
• Μην εκτελείτε ενδυνάμωση ή λειτουργικές δραστηριότητες σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο μέχρι ο ασθενής να έχει σχεδόν πλήρες εύρος κίνησης και δύναμη σε αυτό το επίπεδο της κίνησης
• Εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη σταδιακή αύξηση στις δραστηριότητες των ώμων

Δραστηριότητα:
• Συνέχιση ενεργητικού / παθητικού εύρους κίνησης, όπως απαιτείται / ενδείκνυται
• Έναρξη κάμψεων δικέφαλου με ελαφρά αντίσταση, με πρόοδος ως σημείου ανοχής
• Έναρξη σταδιακά ενδυνάμωσης για μείζονα και ελάσσονα θωρακικό. Αποφύγετε θέσεις που τονίζουν υπέρμετρα την πρόσθια κάψα
• Προώθηση ενίσχυσης υποπλατίου με επικέντρωση στα δύο άνω και κάτω τμήματα
• Push up (τοίχο, πάγκο, τα γόνατα στο πάτωμα, δάπεδο)
• Διαγώνιες ασκήσεις με αντίσταση σωλήνα
• Ζώνη αντίστασης εσωτερικής περιστροφής (0, 45, 90 μοίρες απαγωγής)
• Πρόσθια γροθιά

Ορόσημα για στάδιο IV:
• Παθητική εμπρός ανύψωση WNL
• Παθητική εξωτερική περιστροφή σε όλες τις γωνίες της απαγωγής WNL
• Ενεργή πρόσθια ανύψωση WNL με καλή μηχανική
• Κατάλληλο μυϊκή απόδοση στροφικού πετάλου και ωμοπλάτης για δραστηριότητες στο επίπεδο στο στήθος
• Ολοκλήρωση δραστηριοτήτων της φάσης III, χωρίς πόνο ή δυσκολία

Φάση IV - Φάση Εναέριων δραστηριοτήτων / Επιστροφή στην φάση δραστηριότητας (περίπου εβδομάδα 16-20)

Στόχοι:
• Συνεχίστε διατάσεις και παθητικό εύρος κίνησης, όπως απαιτείται / ενδείκνυται
• Διατήρηση πλήρους ανώδυνου ενεργητικού εύρους κίνησης
• Επιστροφή σε επίπονες δραστηριότητες εργασίας
• Επιστροφή σε πλήρεις ψυχαγωγικές δραστηριότητες

Προφυλάξεις:
• Αποφύγετε την υπερβολική καταπόνηση της πρόσθιας κάψουλας
• Με την άρση βάρους, αποφυγή κάμψεων τρικεφάλου, ευρεία λαβή τύπου πάγκου, και στρατιωτικού τύπου κάμψεις πίσω από το κεφάλι. Να είστε βέβαιος να «βλέπετε πάντα τους αγκώνες σας"
• Μην αρχίσετε ρίψη, ή γενικά αθλητικές κινήσεις μέχρι 4 μήνες μετεγχειρητικά

Δραστηριότητα:
• Συνέχιση όλων των ασκήσεων που αναφέρονται παραπάνω
• Πρόοδος σε ισοτονική ενδυνάμωση εάν ο ασθενής δεν παρουσιάζει αντισταθμιστικές στρατηγικές, δεν έχει πόνο, και δεν έχει υπολειμματικό πόνο
• Ενίσχυση πάνω από το κεφάλι εάν το εύρος κίνησης και η δύναμη κάτω από 90 μοίρες ανύψωσης είναι καλές
• Συνέχιση διάτασεων ώμου και ενδυνάμωσης, τουλάχιστον 4 φορές την εβδομάδα
• Σταδιακή επιστροφή σε πρόγραμμα ανύψωσης βάρους άνω άκρων με έμφαση στους μεγαλύτερους, πρωταρχικούς μύες άνω άκρου (δελτοειδή, πλατύς ραχιαίος, μεγάλο θωρακικό)
• Ξεκινήστε με σχετικά μικρό βάρος και πολλές επαναλήψεις
• Μπορεί να κάνετε pushups εφ 'όσον οι αγκώνες δεν περνούν τις 90 μοίρες
• Μπορεί να ξεκινήσει πλειομετρικές / διαλειμματικό αθλητικό πρόγραμμα σε συνεννόηση με τον ιατρό
• Μπορείτε να ξεκινήσετε γενικευμένη άρση βάρους άνω άκρου με χαμηλό βάρος και πολλές επαναλήψεις, με όλες τις προφυλάξεις.
• Μπορεί να ξεκινήσει δραστηριότητες όπως πριν τη ζημιά / ενδεχομένως έντονο σπορ σε συνεννόηση με τον ιατρό

Ορόσημα για να επιστρέψετε σε εναέριες εργασιακές και αθλητικές δραστηριότητες:
• Εξουσιοδότηση από ιατρό
• Όχι παράπονο για πόνο ή αστάθεια
• Επαρκές εύρος κίνησης για την ολοκλήρωση των εργασιών
• Πλήρης δύναμη και την αντοχή μυϊκού συστήματος του στροφικού πετάλου και της ωμοπλάτης
• Τακτική ολοκλήρωση προγράμματος άσκησης στο σπίτι