ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΩΜΟΥ
Σε μια «τυπική» ολική αρθροπλαστική ώμου, η κεφαλή («σφαίρα») και η ωμογλήνη («υποδοχή») αντικαθίστανται ώστε να μιμηθούν την φυσιολογική ανατομία και εμβιομηχανική της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Ειδικότερα, η κεφαλή του βραχιονίου αντικαθίσταται με ένα μεταλλικό εμφύτευμα κατασκευασμένο από κράμματα κοβαλτίου, χρωμίου ή τιτανίου και τοποθετείται (είτε ενσφηνωμένο ή με τσιμέντο) με τη βοήθεια του στυλεού (stem), μιμούμενο την φυσιολογική κεφαλή. Η αρθρική επφάνεια της ωμογλήνης αντικαθίσταται με ένα πλαστικό ένθετο (πολυαιθυλένιο) που μιμείται με τη σειρά του το μέγεθος, το σχήμα και την ανατομία της φυσιολογικής ωμογλήνης. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται για ασθενείς με βαριά οστεοαρθρίτιδα του ώμου με φυσιολογική όμως λειτουργικότητα του στροφικού τους πετάλου.
Εικόνα :Η “τυπική” ολική αρθροπλαστική αρθροπλαστική ώμου, με το ένθετο του πολυαιθυλενίου για την ωμογλήνη και την πρόθεση από κράμμα χρωμίου κοβαλτίου για το βραχιόνιο.
Η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου είναι μια νεότερη πρόθεση που χρησιμοποιεί μια “μη-ανατομική” φιλοσοφία για την αντικατάσταση της άρθρωσης σε εκείνους τους ασθενείς που πάσχουν από βαριά οστεοαρθρίτιδα και κακή λειτουργικότητα του στροφικού πετάλου μετά από μαζικές ρήξεις κ.α. Επιπλέον, αυτού του είδους η πρόθεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αντικατάσταση της ολικής αρθροπλαστικής μετά από επιπλοκές όπως η χαλάρωση ή η λοίμωξη ή τέλος για σύνθετα κατάγματα σε ηλικιωμένους ασθενείς που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με την μέθοδο της οστεοσύνθεσης λόγω οστικού ελλείμματος και κακής ποιότητας του εναπομείναντος οστού.
Εικόνα : Προθέσεις από διάφορους κατασκευαστές είναι διαθέσιμες ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού. Όπως φαίνεται το πολυαιθυλένιο τοποθετείται από τη πλευρά του βραχιονίου ενώ η “μεταλλική σφαίρα” τοποθετείται στην ωμογλήνη.
ΠΩΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙ Η ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ;
Η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική του ώμου αναπτύχθηκε τη δεκαετία του 1980 στη Γαλλία από τον Paul Grammont, και ενώ γνώρισε επιτυχία στην Ευρώπη, στις Ην. Πολιτείες δεν μπόρεσε να χρησιμοποιηθεί μέχρι να πάρει έγκριση από τον Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) το 2004.
Στον φυσιολογικό ώμο, οι μυς του στροφικού πετάλου βοηθούν στην συγκράτηση της κεφαλής του βραχιονίου επί της ωμογλήνης προσφέροντας μια δύναμη με φορά προς το κέντρο της άρθρωσης. Αυτή η δύναμη αντισταθμίζει την δύναμη προς τα άνω που ασκεί ο δελτοειδής στον ώμο.
Οι μύες του στροφικού πετάλου υποστηρίζουν την ανύψωση και περιστροφή του ώμου. Σε ασθενείς με βλάβη του στροφικού πετάλου (π.χ. μαζική ρήξη), ο δελτοειδής μυς έλκει την κεφαλή του βραχιονίου προς τα πάνω και εκτός γλήνης, κάνοντας την ανύψωση του άκρου αδύνατη. Η παθολογική κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε αρθριτικές αλλοιώσεις με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά («rotator cuff arthropathy”).
Εικόνα
1.Φυσιολογική ανατομία του στροφικού πετάλου: Υποπλάτιος (από εμπρός), Υπερακάνθιος, υπακάνθιος και ελάσσων στρογγύλος. Αυτοί οι μυς και οι τένοντές τους συγκρατούν την κεφαλή επικεντρωμένη στην γλήνη.
2.Μετά από ρήξη στο στροφικό πέταλο, όπως απεικονίζεται στην MRI, ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία ανύψωσης και απάγωγης του άκρου. Η ρήξη μπορεί να προκαλέσει τοπικό ερεθισμό και φλεγμονή με πόνο κατά την κίνηση. Στην MRI μπορεί να φανεί με το κόκκινο βέλος το υγρό που αντικαθιστά τον τένοντα που έχει ρικνωθεί (μπλε βέλος).
3.Η κεφαλή του βραχιονίου μετατοπίζεται προς τα πάνω, λόγω της μείωσης της δύναμης συμπίεσης που ασκεί φυσιολογικά το στροφικό πέταλο. Η ακτινογραφία απεικονίζει την μετατόπιση της κεφαλής προς τα πάνω.
Στην ανάστροφη ολική αρθροπλαστική η κεφαλή του βραχιονίου (σφαίρα) αντικαθίσταται με μια κοίλη επιφάνεια (πολυαιθυλένιο), ενώ η κοιλότητα της ωμογλήνης αντικαθίσταται με μια μεταλλική σφαίρα. Αυτό δημιουργεί ένα σταθερό υπομόχλιο ώστε να μπορεί ο ασθενής να χρησιμοποιεί τον δελτοειδή για να ανυψώσει το χέρι του, χωρίς τη βοήθεια του στροφικού πετάλου. Η πρόθεση σταθεροποιείται στη θέση της με βίδες όσον αφορά στην ωμογλήνη και τσιμέντο ή με ενσφηνωμένο στυλεό (press-fit) όσον αφορά στο βραχιόνιο.
ΓΙΑΤΙ ΣΕ ΟΡΙΣΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ Η «ΤΥΠΙΚΗ Ή ΚΛΑΣΙΚΗ» ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ;
Σε ορισμένους ασθενείς, οι τένοντες του στροφικού πετάλου έχουν υποστεί μαζική ρήξη η οποία είναι μη επισκευάσιμη κυρίως λόγω της κακής ποιότητας των ιστών ή λόγω της ρίκνωσης και εκφύλισης εξαιτίας της χρονιότητας της βλάβης. Συχνά, μετά από χρόνια ρήξη και αποτυχία χειρουργικής αποκατάστασης ή μετά από κάταγμα ή μετά από αποτυχημένη ολική αρθροπλαστική του ώμου προκύπτουν μη επισκευάσιμες βλάβες του στροφικού πετάλου και πρέπει να αντιμετωπιστούν αλλιώς.
Εικόνα :Η ακτινογραφία απεικονίζει την μετατόπιση της πρόθεσης (το ένθετο του βραχιονίου) προς το ακρώμιο (προς τα πάνω) λόγω ανεπάρκειας του στροφικού πετάλου. Η μωβ διακεκομμένη γραμμή δείχνει που θα έπρεπε να είναι φυσιολογικά το κέντρο της κεφαλής, ενώ η κόκκινη διακεκομμένη γραμμή δείχνει την πραγματική εντόπιση της κεφαλής.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Μετά την απόφαση για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ληφθεί ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και να ακολουθήσει μια καρδιολογική και αναισθησιολογική εκτίμηση. Τις περισσότερες φορές πραγματοποιείται μια αξονική ή μαγνητική πριν το χειρουργείο. Τέλος, είναι σημαντικό να αναφερθεί στον χειρουργό οποιαδήποτε λοίμωξη στο δέρμα, τυχόν αίσθημα δύσπνοιας ή πόνος στο στήθος.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ
Ανάλογα με περίπτωση και τη προτίμηση του χειρουργού, ο ασθενής υποβάλλεται σε περιοχική αναισθησία (νευρικός αποκλεισμός ή μπλοκ) για περαιτέρω αναλγησία. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί συνήθως δύο ώρες, αλλά ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να διαρκέσει περισσότερο. Αυτό ισχύει κυρίως όταν πρόκειται για χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης μετά από αποτυχία ολικής αρθροπλαστικής (αναθεώρηση). Ωστόσο, ο συνολικός χρόνος εντός του χειρουργείου είναι μεγαλύτερος αν υπολογιστεί όλη η διαδικασία (από την αναισθησία μέχρι την ανάνηψη του ασθενούς).
Στη συνέχεια, ο ασθενής νοσηλεύεται για περίπου 2-3 ημέρες και εξέρχεται ανάλογα με την περίπτωση. Οι χρόνος αποθεραπείας καθορίζεται κατά κύριο λόγο από τον χειρουργό και τον φυσικοθεραπευτή. Κατά την νοσηλεία, χορηγούνται ισχυρά παυσίπονα ενδοφλεβίως, ενώ μετά το εξιτήριο λαμβάνονται από το στόμα. Ορισμένοι ασθενείς σταματούν τη χρήση φαρμάκων από τη πρώτη κιόλας εβδομάδα.
Τέλος, κάποιοι ασθενείς θα χρειαστούν μετάγγιση διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά ανάλογα με την περίπτωση.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ
Ο ασθενής κατόπιν συνάντησης με τον φυσικοθεραπευτή αρχίζει ένα εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας τις πρώτες 2 με 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Αρχικά, ο ασθενής ξεκινάει με ασκήσεις για την αποκατάσταση του εύρους κίνησης του ώμου, ενώ οι ασκήσεις ενδυνάμωσης ξεκινούν μετά τις 8 εβδομάδες από το χειρουργείο.
Κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης ο ασθενής επισκέπτεται τον χειρουργό για να διασφαλιστεί η αναμενόμενη πρόοδος.
Επιπλέον, ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση δε θα είναι σε θέση να αυτοεξυπηρετείται και θα πρέπει να έχει προετοιμαστεί καταλλήλως, ενημερώνοντας το οικογενειακό ή φιλικό περιβάλλον.
Τέλος, ο ασθενής είναι καλό να παρακολουθείται από τον χειρουργό του σε ετήσια βάση ή τουλάχιστον κάθε δύο χρόνια.
ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών μπορεί να έχει τις κατάλληλες ενδείξεις για ανάστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου.
Όπως προαναφέρθηκε, η πιο ισχυρή ένδειξη αφορά ασθενείς πάνω από τα 70 έτη με βαριά μορφή οστεοαρθρίτιδας και ανεπάρκεια του στροφικού πετάλου. Σπάνια, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε νεότερους ασθενείς αλλά μόνο ως επέμβαση διάσωσης και όταν δεν υπάρχει άλλη θεραπευτική επιλογή για ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης.
Η ανάστροφη αρθροπλαστική θεωρείται μια επέμβαση διάσωσης για τους νέους ασθενείς με υψηλές προσδοκίες και απαιτήσεις διότι ισχύουν κάποιοι σημαντικοί περιορισμοί. Σε όλους τους ασθενείς, συνιστάται να μην χρησιμοποιούν το χειρουργημένο άκρο σε δραστηριότητες υψηλών απαιτήσεων, όπως π.χ. άρση βαρών, ξυλουργικές εργασίες ή αθλήματα επαφής. Γενικότερα, οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν τις έντονες δραστηριότητες με το εν λόγω άκρο για να αποφευχθεί η πρώιμη φθορά του υλικού. Άρα, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων εξασφαλίζει αυξημένη μακροζωία της πρόθεσης. Ωστόσο, δραστηριότητες όπως το γκολφ φαίνεται να γίνονται ανεκτά αρκετά καλά.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ – ΠΟΙΟΣ ΔΕΝ ΘΑ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ;
Βασική προϋπόθεση για μια επιτυχημένη ανάστροφη ολική αρθροπλαστική είναι ένας λειτουργικός δελτοειδής μυς. Οι ασθενείς με νευρική βλάβη (και ιδιαίτερα του μασχαλιαίου νεύρου) ή οι ασθενείς μετά από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση δεν είναι καλοί υποψήφιοι αφού δεν είναι εγγυημένη η λειτουργία του μυ.
Επιπλέον, οι ασθενείς με σοβαρό οστικό έλλειμμα της ωμογλήνης δεν είναι καλοί υποψήφιοι για ανάστροφη αρθροπλαστική αφού μπορεί να μην επαρκεί το οστό για μια ασφαλή σταθεροποίηση του ένθετου της γλήνης (της γληνόσφαιρας). Πρόκειται συνήθως για περιπτώσεις ασθενών που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενες επεμβάσεις ή σε περιπτώσεις εκ γενετής υποπλασίας ή παραμόρφωσης της ωμογλήνης.
Τέλος, οι ασθενείς με ενεργείς λοιμώξεις δεν είναι υποψήφιοι για οποιαδήποτε επέμβαση αντικατάστασης με υλικά προθέσεων. Μόνο μετά από μήνες και αφού έχει πλήρως εξαλειφθεί η λοίμωξη μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί σε αρθροπλαστική.
ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
Ένας περιορισμένος αριθμός μελετών έχει δείξει ότι η ημιαρθροπλαστική μπορεί να ωφελήσει τον ηλικιωμένο ασθενή με αρθρίτιδα και μη λειτουργικό στροφικό πέταλο ή ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις αρθροπλαστικής που απέτυχαν. Η ημιαρθροπλαστική προορίζεται για ασθενείς με χαμηλές απαιτήσεις και κακή ποιότητα οστού της γλήνης και σε περιπτώσεις αποτυχίας κάθε άλλης επέμβασης αρθροπλαστικής.
Η «τελική» εναλλακτική λύση είναι η αρθροπλαστική εκτομής, δηλαδή η αφαίρεση όλων των ένθετων της πρόθεσης χωρίς να αντικατασταθούν, επιτρέποντας την δημιουργία ουλώδους ιστού. Πρόκειται για μια επέμβαση διάσωσης του άκρου και για μια «λύση ανάγκης» η οποία πραγματοποιείται πολύ σπάνια.
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Wall B, Nové-Josserand L, O’Connor DP, Edwards TB, Walch G. Reverse total shoulder arthroplasty: a review of results according to etiology. The Journal of Bone and Joint Surgery 2007;89:1476–1485.
2. Guery J, Favard L, Sirveaux F, Oudet D, Mole D, Walch G. Reverse total shoulder arthroplasty. Survivorship analysis of eighty replacements followed for five to ten years. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1742–1747.
3. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Molé D. Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multicentre study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg Br 2004;86:388–395.
4. Favard L, Levigne C, Nerot C, Gerber C, De Wilde L, Mole D. Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear: are survivorship and function maintained over time? Clin Orthop Relat Res 2011;469:2469–2475.
5. Melis B, DeFranco M, Lädermann A, Molé D, Favard L, Nérot C, Maynou C, Walch G. An evaluation of the radiological changes around the Grammont reverse geometry shoulder arthroplasty after eight to 12 years. J Bone Joint Surg Br 2011;93:1240–1246.
6. Nolan BM, Ankerson E, Wiater JM. Reverse total shoulder arthroplasty improves function in cuff tear arthropathy. Clin Orthop Relat Res 2011;469:2476–2482.
7. Roy J-S, Macdermid JC, Goel D, Faber KJ, Athwal GS, Drosdowech DS. What is a Successful Outcome Following Reverse Total Shoulder Arthroplasty? Open Orthop J 2010;4:157–163.
8. Austin L, Zmistowski B, Chang ES, Williams GR. Is reverse shoulder arthroplasty a reasonable alternative for revision arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2011;469:2531–2537.
9. Boileau P, Chuinard C, Roussanne Y, Bicknell RT, Rochet N, Trojani C. Reverse shoulder arthroplasty combined with a modified latissimus dorsi and teres major tendon transfer for shoulder pseudoparalysis associated with dropping arm. Clin Orthop Relat Res 2008;466:584–593.
10. Cazeneuve J-F, Cristofari D-J. The reverse shoulder prosthesis in the treatment of fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg Br 2010;92:535–539.
11. Sadoghi P, Vavken P, Leithner A, Hochreiter J, Weber G, Pietschmann MF, Müller PE. Impact of previous rotator cuff repair on the outcome of reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1138–1146.
12. Riedel BB, Mildren ME, Jobe CM, Wongworawat MD, Phipatanakul WP. Evaluation of the Learning Curve for Reverse Shoulder Arthroplasty. Orthopedics 2010:237–241.
13. Mulieri P, Dunning P, Klein S, Pupello D, Frankle M. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of irreparable rotator cuff tear without glenohumeral arthritis. The Journal of Bone and Joint Surgery 2010;92:2544–2556.
-
Για αντιμετώπιση του προβλήματός σας
ή καλέστε μας στο
